L’efficacité quasi constante et la très bonne tolérance des AAD actuellement disponibles impliquent un renforcement du dépistage afin qu’un maximum de personnes puissent bénéficier de ces traitements. À ce jour, il reste en France environ 75 000 personnes infectées par le VHC non encore dépistées.
Le dépistage ciblé de l’hépatite C chez les personnes qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque est recommandé en France depuis de nombreuses années. Il doit être poursuivi.
Cependant, cette stratégie n’a pas suffi pour dépister l’ensemble des sujets infectés, notamment du fait de l’absence de facteur de risque de contamination identifié à l’interrogatoire dans 20 à 30 % des cas.
Par ailleurs, du fait de la prévalence relativement faible en population générale de l’hépatite C, telle qu’un médecin généraliste ne suive en moyenne que trois patients infectés par le VHC (sur une file active totale de 800 patients en moyenne), l’expérience de cette affection par le médecin généraliste est souvent réduite.
En outre, la recherche de facteurs de risque d’infection par le VHC par le médecin généraliste peut être mise en défaut, soit par manque de temps, soit par difficulté à aborder certains facteurs de risque avec les patients. Ces difficultés peuvent également concerner les patients eux-mêmes qui peuvent méconnaître les facteurs de risque, ne pas se sentir concernés ou peuvent avoir oublié ou refoulé certaines pratiques à risque (en particulier lorsque ces pratiques sont anciennes et/ou ont été ponctuelles).
Par crainte de stigmatisation ou par inquiétude quant au respect du secret médical, certains patients peuvent enfin éprouver des réticences à évoquer avec leur médecin traitant (parfois de famille), certaines pratiques à risque, notamment des pratiques d’usage de drogues ou des pratiques sexuelles à risque. Des études ont aussi mis en évidence le fait que les hépatites ne sont pas perçues comme des préoccupations fortes de santé des français et que les modes de transmission étaient mal connus .
Afin d’accroître la prise de conscience générale, une information par des affiches, des dépliants ou la télévision dans les salles d’attente des médecins est en outre à développer.
En complément du dépistage ciblé sur les facteurs de risque, le rapport 2014 recommandait que soit mis en place un dépistage systématique du VHC (associé à celui du VHB et du VIH) chez les hommes de 18 à 60 ans, au moins une fois dans leur vie, et chez les femmes, lors du premier trimestre d’une grossesse. Avec l’évolution récente des traitements et la décision prise que chaque personne infectée par le VHC puisse être traitée, le présent rapport recommande d’élargir la proposition de dépistage systématique à tous les adultes quel que soit leur sexe.
Cette recommandation repose sur une analyse récente qui, en tenant compte de l’efficacité et la tolérance des traitements actuels anti-VHC et en considérant la possibilité de traiter quel que soit le stade de fibrose, a montré que le dépistage des adultes en population générale était plus efficace que le dépistage des hommes uniquement et qu’il était coût-efficace (Deuffic-Burban S. et al. Cost-effectiveness of screening strategy of hepatitis C in France : it is time to change recommendations.
Accepté pour présentation à la prochaine réunion de l’AASLD, Boston, novembre 2016). Cela résulte notamment du fait que le ratio coût-efficacité d’une stratégie de dépistage est fortement lié au stade de la maladie au moment de l’initiation du traitement. Ainsi, le dépistage des adultes en population générale apparaît particulièrement coût-efficace si le traitement anti-VHC est débuté à un stade précoce de l’infection et il ne l’est plus si le traitement est débuté à des stades avancés de fibrose :
Cette efficience serait en outre supérieure en prenant en compte la réduction consécutive du risque de transmission du VHC à d’autres personnes. Ces constations accréditent très fortement les propositions récentes de nos autorités de santé permettant un traitement universel de l’infection à VHC quel que soit le stade de fibrose.
Tenant compte de ces résultats et constats, il est recommandé que le dépistage de l’infection par le VHC soit réalisé dès 2017 chez l’ensemble des adultes n’ayant jamais été dépistés. Les effets de cette modalité nouvelle devront être évalués. Ce dépistage universel pourrait être assuré par les médecins généralistes et les structures intervenant dans les actions de dépistage de premier recours : centres d’examen de santé, centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), centres de planning familial, centres d’accueil de migrants, centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD…), voire services d’urgence. Ce dépistage universel devrait être préparé et accompagné par des campagnes d’information des médecins et du grand public (réseaux sociaux, presse écrite, télévision, radio), avec le concours de « Santé publique France ».
La proposition d’un dépistage associant VHC, VHB et VIH apparaît enfin comme un élément important pour le développement de la politique de dépistage en France, essentiellement pour trois raisons : (a) les infections à VHC, VHB et VIH ont des similitudes épidémiologiques ; (b) le développement des techniques va permettre de proposer l’utilisation de tests rapides d’orientation diagnostique combinés (tri-TROD)2, 3, 4 ; (c) le dépistage combiné permettra de faciliter l’organisation du dépistage à destination des populations à risque éloignées des structures de soins et notamment en milieu médicosocial et associatif.